Biegunka podróżnych: jakie badania po powrocie z tropików warto rozważyć

Biegunka podróżnych – czym jest i dlaczego po tropikach bywa groźniejsza

Definicja biegunki podróżnych i różne jej postacie

Biegunka podróżnych to zespół objawów ze strony przewodu pokarmowego, który pojawia się u osób odwiedzających regiony o gorszych warunkach sanitarnych i odmiennym „krajobrazie” drobnoustrojów. Najczęściej zaczyna się nagle, w trakcie wyjazdu lub krótko po powrocie, a główny objaw to częste, luźne lub wodniste stolce.

Dla planowania badań niezwykle ważny jest czas trwania biegunki:

• ostra biegunka – trwa do 7 dni; najczęściej spowodowana jest zakażeniem wirusowym lub bakteryjnym, które często ustępuje samoistnie;
• biegunka przedłużająca się – 7–14 dni; tu częściej trzeba rozważyć badania, bo przyczyną mogą być również pierwotniaki (np. lamblie) albo powikłania po antybiotykach;
• przewlekła biegunka – powyżej 14 dni; w tym przypadku badania są niemal zawsze wskazane, bo oprócz infekcji w grę wchodzi też uszkodzenie błony śluzowej jelit, choroby zapalne jelit, zespół jelita drażliwego wywołany infekcją czy nietolerancje pokarmowe.

To, że biegunka zaczęła się dwa dni po przylocie, a po tygodniu wciąż trwa, zmienia całkowicie podejście diagnostyczne. Krótkotrwałe „przelecenie” typu 24–48 godzin rzadko wymaga szerokiej diagnostyki, ale biegunka podróżnych przedłużająca się lub przewlekła po tropikach wymaga już innego myślenia.

Gdzie ryzyko biegunki podróżnych jest największe

Ryzyko biegunki podróżnych nie jest takie samo na całym świecie. Najczęściej problemy pojawiają się po powrocie z:

• Azji Południowej i Południowo‑Wschodniej – Indie, Nepal, Bangladesz, część krajów Azji Południowo‑Wschodniej; to jeden z najbardziej „klasycznych” regionów ryzyka, w którym nadzwyczaj częste są bakteryjne zakażenia jelitowe;
• Afryki subsaharyjskiej – wiele regionów z gorszą infrastrukturą sanitarną, wyższą częstością zakażeń pasożytniczych i chorób „tropikalnych”;
• Ameryki Łacińskiej – część krajów w Ameryce Środkowej i Południowej, gdzie biegunka podróżnych występuje bardzo często, zwłaszcza po jedzeniu na ulicznych straganach;
• wysp tropikalnych – np. niektóre wyspy Oceanu Indyjskiego, Pacyfiku czy Karaibów, zwłaszcza poza strefą luksusowych kurortów.

Nawet w obrębie jednego kraju ryzyko bywa różne: pobyt w dużym hotelu z dobrym systemem sanitarnym to zupełnie inna sytuacja niż długie wyprawy po wsiach, kąpiele w rzekach czy spożywanie lokalnych, surowych potraw u przydrożnych sprzedawców.

Najczęstsze patogeny odpowiedzialne za biegunkę podróżnych

Większość przypadków biegunki podróżnych po powrocie z tropików ma podłoże infekcyjne. Najczęściej w grę wchodzą:

• bakterie – m.in. enterotoksyczne szczepy Escherichia coli (ETEC), Campylobacter, Salmonella, Shigella, niektóre szczepy E. coli produkujące toksyny; wywołują zwykle gwałtowną, ostrą biegunkę, często z gorączką i bólami brzucha;
• wirusy – np. norowirusy, adenowirusy jelitowe, rotawirusy; odpowiadają głównie za krótkotrwałe, bardzo zakaźne biegunki, często występujące w skupiskach (hotele, statki wycieczkowe);
• pierwotniaki (pasożyty jednokomórkowe) – Giardia duodenalis (lamblia), Entamoeba histolytica (pełzak czerwonki), Cyclospora, Cryptosporidium; one szczególnie często odpowiadają za przedłużającą się i przewlekłą biegunkę podróżnych.

Biegunka wirusowa u zdrowej osoby dorosłej zazwyczaj mija bez większych konsekwencji po kilku dniach. Natomiast zakażenia bakteriami inwazyjnymi (np. Shigella) lub pierwotniakami (np. Entamoeba histolytica) mogą prowadzić do uszkodzeń jelita, krwawych stolców, a w skrajnych przypadkach nawet do powikłań ogólnoustrojowych.

Dlaczego tropikalne biegunki częściej wymagają dokładniejszej diagnostyki

Zwykłe zatrucie pokarmowe „z grilla” w kraju to najczęściej łagodna infekcja, która ustępuje po kilku dniach nawadniania i lekkiej diecie. Biegunka podróżnych po tropikach to inny problem, ponieważ:

• spektrum drobnoustrojów jest szersze – pojawiają się patogeny, z którymi organizm nie miał wcześniej kontaktu;
• częściej występują pasożyty jelitowe, które potrafią bytować w przewodzie pokarmowym wiele tygodni lub miesięcy, powodując przewlekłe dolegliwości;
• w niektórych regionach występują choroby szczególne, np. dur brzuszny czy cholera, które wymagają specyficznego leczenia;
• u części osób po przebytej ostrej infekcji rozwija się tzw. zespół jelita drażliwego po infekcji (PI-IBS), jednak zanim uzna się, że to tylko „nadwrażliwe jelito”, trzeba wykluczyć aktywne zakażenie.

Dlatego biegunka podróżnych po powrocie z tropików, zwłaszcza jeśli trwa dłużej niż 7–10 dni, jest krwawa, połączona z gorączką albo znaczną utratą masy ciała, powinna skłonić do rozmowy z lekarzem o badaniach stolca i badaniach krwi.

Kiedy biegunka po powrocie wymaga pilnej konsultacji i diagnostyki

Objawy alarmowe, przy których nie należy zwlekać

Nie każda biegunka po podróży wymaga labo­ratorium już następnego dnia, ale są sytuacje, w których konieczna jest pilna konsultacja lekarska lub nawet SOR. Do objawów alarmowych należą:

• wysoka gorączka (powyżej 38,5°C), szczególnie z dreszczami, silnym złym samopoczuciem, bólami mięśni;
• krew w stolcu – świeża, skrzepy, smoliste stolce albo plamienie krwią na papierze toaletowym przy biegunkach z bólem brzucha;
• intensywne wymioty, które uniemożliwiają przyjmowanie płynów doustnie;
• objawy odwodnienia: bardzo suche usta, mała ilość moczu (lub brak), zawroty głowy przy wstawaniu, senność, u dzieci zapadnięte ciemiączko lub brak łez przy płaczu;
• silny, narastający ból brzucha, szczególnie miejscowy, z twardym, napiętym brzuchem, co może sugerować powikłanie, np. zapalenie wyrostka czy perforację;
• zaburzenia świadomości, splątanie, omdlenia, bardzo osłabiony kontakt z otoczeniem;
• u osób z obniżoną odpornością – każda cięższa biegunka z gorączką, nawet bez krwi w stolcu.

W takich sytuacjach diagnostyka – w tym badania krwi (elektrolity, morfologia, CRP) oraz badania stolca – są często wykonywane w trybie pilnym, bo zagrożone jest nie tylko jelito, ale cały organizm.

Czas trwania biegunki a decyzja o badaniach

Poza objawami alarmowymi ważne jest, jak długo trwają dolegliwości. Dla uproszczenia można przyjąć kilka scenariuszy:

• biegunkę do 3–4 dni bez gorączki, bez krwi i z poprawą stanu ogólnego można zwykle obserwować, stosując nawadnianie i lekkostrawną dietę; badania nie są wtedy rutynowo konieczne;
• biegunkę trwającą 5–7 dni, zwłaszcza jeśli występują bóle brzucha, stany podgorączkowe, osłabienie – warto skonsultować z lekarzem rodzin­nym; będzie to dobry moment, by rozważyć podstawowe badania stolca, gdy objawy nie słabną;
• biegunkę trwającą powyżej 7–10 dni należy traktować jako przedłużającą; u podróżnych z tropików powinno to z reguły skutkować zleceniem badań kału (bakteriologicznych i parazytologicznych) oraz często przynajmniej prostych badań krwi;
• biegunkę przewlekłą powyżej 14 dni praktycznie zawsze trzeba diagnozować – infekcje, powikłania po nich i inne przyczyny; zakres badań jest wtedy dużo szerszy.

Krótka, ale bardzo gwałtowna biegunka z wysoką gorączką i krwią w stolcu także wymaga badań, mimo że mieści się w definicji „ostrej”. Liczy się nie tylko czas, lecz także ciężkość objawów.

Grupy szczególnego ryzyka – kiedy próg do badań jest niższy

Niektóre osoby gorzej tolerują utratę płynów i zaburzenia elektrolitowe, a infekcje u nich łatwiej przechodzą w cięższe postacie. Należą do nich:

• dzieci, szczególnie poniżej 5 roku życia – szybciej się odwadniają, a obraz kliniczny może zmieniać się z godziny na godzinę;
• osoby starsze – często przyjmują leki (np. na serce, nadciśnienie), mają mniej „rezerw” organizmu;
• kobiety w ciąży – dodatkowe ryzyko dla płodu, konieczność ostrożnego doboru leków, a czasem i badań;
• chorzy przewlekle – z chorobami serca, nerek, wątroby, cukrzycą;
• osoby z obniżoną odpornością – po przeszczepach, w trakcie chemioterapii, leczenia biologicznego, z niewyrównaną HIV/AIDS.

U tych pacjentów wskazanie do badań jest szersze. Nawet 2–3 dni biegunki po tropikach z gorączką u osoby starszej przyjmującej leki moczopędne może wymagać pilnej kontroli i decyzji o badaniach stolca, krwi, a niekiedy hospitalizacji.

Kiedy wystarczy obserwacja i nawadnianie

Badania nie są celem samym w sobie – celem jest bezpieczne wyzdrowienie. Są sytuacje, w których można spokojnie przyjąć strategię „obserwuj i nawadniaj”:

• luźne stolce 2–3 razy dziennie, bez gorączki i bez krwi;
• brak silnych bólów brzucha (co najwyżej przelewania, lekkie skurcze);
• brak istotnego osłabienia czy odwodnienia;
• stopniowa poprawa z dnia na dzień;
• czas trwania krótszy niż 3–4 dni.

Jeżeli w takich warunkach stan się poprawia, apetyt wraca, a stolce gęstnieją – najczęściej nie było potrzeby żadnej rozbudowanej diagnostyki. Gdy jednak po 3–4 dniach dołącza się gorączka, krew w stolcu lub wyjazd dotyczył regionów wysokiego ryzyka, warto zmienić podejście i porozmawiać z lekarzem o badaniach.

Wywiad i samodzielna obserwacja – jakie informacje zebrać przed wizytą u lekarza

Informacje o podróży, które mają znaczenie dla diagnostyki

Dobrze zebrany wywiad często skraca drogę do diagnozy. Przed wizytą u lekarza warto spisać kilka kluczowych danych:

• kraj lub kraje pobytu oraz konkretne regiony (miasto, prowincja, tereny wiejskie);
• czas trwania podróży i termin powrotu – lekarza interesuje, ile dni po powrocie zaczęły się dolegliwości;
• warunki sanitarne – noclegi w hotelach, hostelach, namiotach, kontakt z lokalnym wodociągiem, mycie zębów wodą z kranu czy butelkowaną;
• rodzaj jedzenia – posiłki wyłącznie w hotelu vs. intensywne korzystanie z ulicznego jedzenia, surowe owoce i warzywa, lód w napojach, owoce morza;
• kontakt z lokalnymi zwierzętami – psy, koty, małpy, zwierzęta hodowlane, kąpiele w jeziorach, rzekach, lagunach.

Przykład: dwutygodniowy trekking w Nepalu z jedzeniem w małych, lokalnych jadłodajniach i piciem filtrowanej, ale nie gotowanej wody zwiększa ryzyko innych patogenów niż tygodniowy pobyt w hotelu all inclusive w Tunezji. Taka informacja pomaga lekarzowi zdecydować, czy zlecić np. badania w kierunku pełzakowicy, czy raczej skupić się na bakteryjnych zakażeniach jelitowych.

Charakter stolca i objawów towarzyszących

Dla lekarza i diagnosty kluczowe są szczegóły dotyczące samej biegunki. Dobrze jest zanotować:

Co dokładnie obserwować w przebiegu biegunki

Zamiast ogólnego „mam biegunkę” lepiej zapisać kilka konkretów. Pomaga to od razu odróżnić infekcję ostrą od przewlekłej, a zakażenie jelita cienkiego od grubego.

• częstość wypróżnień – ile razy dziennie, czy są „wyskoki” (np. nagle 10 stolców w 1 dzień);
• konsystencja – wodnista jak „brudna woda”, papkowata, półuformowana; można skorzystać ze skali bristolskiej (od „bobków” po „wodę”);
• obecność krwi, śluzu, ropy – nawet pojedyncze nitki krwi albo „galaretowaty” śluz są istotne;
• kolor – jasnożółty, zielonkawy, ciemny, smolisty; bardzo jasny, „gliniasty” stolec może świadczyć o problemach z drogami żółciowymi;
• zapach – wyjątkowo cuchnący, „gnilny” zapach nasuwa niekiedy zakażenia bakteryjne lub zaburzenia trawienia;
• pora dnia – czy biegunka budzi w nocy, czy występuje głównie rano lub po posiłkach.

W notatkach dobrze uwzględnić także objawy towarzyszące: nudności, wymioty, bóle brzucha (gdzie dokładnie i w jakim momencie dnia), gorączkę, dreszcze, wysypkę, bóle stawów, spadek masy ciała, wzdęcia, przelewania, odbijania. Uporządkowany opis objawów nieraz zawęża listę możliwych przyczyn z kilkunastu do kilku.

Leki, szczepienia i choroby współistniejące

Do diagnostyki jelit ważna jest też „apteczka” pacjenta i jego tło zdrowotne, nie tylko sam wyjazd.

• jakie leki były lub są przyjmowane – antybiotyki (w czasie podróży i tuż przed nią), leki zobojętniające sok żołądkowy, inhibitory pompy protonowej (na refluks), niesteroidowe leki przeciwzapalne, metformina, preparaty magnezu i żelaza, leki przeczyszczające;
• czy stosowano samodzielnie leki na biegunkę – loperamid (np. Stoperan), nifuroksazyd, węgiel aktywowany, probiotyki; kiedy włączone i na jak długo;
• szczepienia przed podróżą – np. przeciw durowi brzusznemu, cholerze, WZW A i B, żółtej febrze – ich brak lub obecność zmienia prawdopodobieństwo niektórych zakażeń;
• choroby przewlekłe – szczególnie choroby jelit (celiakia, choroba Leśniowskiego-Crohna, wrzodziejące zapalenie jelita grubego), cukrzyca, choroby wątroby, nerek, nowotwory;
• przyjmowane leki obniżające odporność – sterydy, leki biologiczne, chemioterapia, leki po przeszczepach.

Niektóre leki same z siebie powodują luźne stolce lub zmieniają florę jelitową, co ułatwia rozwój patogenów. Bez tej informacji łatwo pomylić „biegun­kę polekową” z zakażeniem przywleczonym z tropików lub odwrotnie – przeoczyć infekcję, tłumacząc wszystko przyjmowaną terapią.

Domowe pomiary i proste dane liczbowe

Krótka, prosta tabela z ostatnich dni często jest dla lekarza cenniejsza niż długie, ogólne opisy. Przydatne mogą być:

• temperatura ciała – rano i wieczorem, najlepiej z datą i godziną;
• masa ciała – ważenie co 1–2 dni, o tej samej porze dnia, na tej samej wadze;
• ilość wypijanych płynów – orientacyjnie, czy to 1 litr, czy 3 litry dziennie;
• liczba stolców na dobę – plus krótka uwaga o ich wyglądzie.

Przykład: „dzień 1 – 8 wodnistych stolców, 37,8°C; dzień 2 – 6 stolców, 38,3°C, dzień 3 – 5 półpłynnych, bez gorączki” to informacje, które od razu pokazują trend. Łatwiej wtedy podjąć decyzję, czy już wchodzić z diagnostyką, czy kontynuować obserwację.

Podstawowe badania stolca – od prostych testów do bardziej zaawansowanych paneli

Badanie ogólne kału i badania przesiewowe

Najprostszym krokiem bywa badanie ogólne stolca. Nie jest ono tak spektakularne jak nowoczesne panele molekularne, ale dostarcza kilku ważnych informacji:

• ocenia konsystencję i wygląd stolca w sposób ustandaryzowany (np. zawartość śluzu, domieszek krwi);
• może wykrywać obecność krwi utajonej, niewidocznej gołym okiem;
• w niektórych laboratoriach obejmuje proste oceny trawienia – obecność niestrawionych resztek, tłuszczu (steatorrhea), włókien mięśniowych.

W części ośrodków wykonuje się także szybkie testy przesiewowe w kale:

• kalprotektyna – białko związane ze stanem zapalnym w jelicie; podwyższony wynik sugeruje aktywny stan zapalny (np. choroba zapalna jelit, cięższa infekcja), a niskie stężenie przemawia za tzw. biegunką czynnościową lub zespołem jelita drażliwego;
• laktoferyna – również marker zapalenia neutrofilowego w jelicie grubym;
• elastaza trzustkowa w kale – ocenia wydolność trzustki; u części osób po tropikach przewlekła biegunka może nie wynikać tylko z infekcji, ale z uszkodzenia lub niewydolności narządu trawiennego.

Choć te testy nie wskazują konkretnego patogenu, pomagają odpowiedzieć na pytanie: „czy w jelicie dzieje się coś poważnego i zapalnego, czy raczej to nadwrażliwość po infekcji i zaburzenie flory?”.

Badanie w kierunku pasożytów jelitowych

W kontekście tropików badanie parazytologiczne kału często jest równie ważne jak klasyczne posiewy. Pod tą nazwą kryje się kilka metod, które można łączyć:

• badanie mikroskopowe – ocena próbek stolca pod mikroskopem w poszukiwaniu jaj i cyst pasożytów (np. lamblia/Giardia, pełzak Entamoeba histolytica, różne nicienie, tasiemce);
• koncentracja materiału – specjalne techniki „zagęszczania” próbki, które zwiększają szansę wykrycia pasożytów przy małej ich liczbie;
• testy antygenowe – najczęściej w kierunku lambliozy (Giardia intestinalis) i pełzakowicy (Entamoeba histolytica); wykrywają cząstki charakterystyczne dla pasożyta, nawet jeśli nie udaje się go uchwycić w mikroskopie;
• w niektórych laboratoriach testy PCR (metody molekularne) na obecność materiału genetycznego pasożytów.

Kluczowa jest tu liczba i sposób pobrania próbek. Pasożyty nie zawsze „wydalają się” równomiernie – jednego dnia można ich nie znaleźć, a innego są doskonale widoczne. Dlatego często zaleca się:

• pobranie co najmniej 2–3 próbek kału w odstępie kilku dni;
• czasem dodatkowe specjalne pojemniki lub podłoża, jeśli laboratorium je udostępnia;
• unikanie przyjmowania środków przeciwpasożytniczych i niektórych antybiotyków tuż przed badaniem, o ile to możliwe – mogą „zamaskować” zakażenie.

Przykładowo, osoba po powrocie z Indii z biegunką trwającą 3 tygodnie, wzdęciami i chudnięciem powinna mieć zwykle zlecone co najmniej trzykrotne badanie stolca na pasożyty oraz test antygenowy w kierunku lambliozy.

Nowoczesne panele molekularne (PCR) dla podróżnych

Coraz częściej w ofercie laboratoriów pojawiają się panele molekularne (zwykle oparte na technice PCR), które z jednej próbki kału potrafią wykryć jednocześnie materiał genetyczny kilkunastu, a nawet kilkudziesięciu patogenów:

• bakterii – np. Salmonella, Shigella, Campylobacter, enterotoksyczne E. coli (ETEC), enteroagregacyjne E. coli (EAEC), Vibrio cholerae;
• wirusów – np. norowirusy, rotawirusy, adenowirusy jelitowe;
• pasożytów – m.in. Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba histolytica.

Takie panele mają kilka zalet:

• są szybkie – wynik bywa dostępny w ciągu 1–2 dni;
• mają dużą czułość – wykrywają także niewielką ilość materiału zakaźnego;
• mogą równocześnie wskazać współzakażenia (np. wirus + bakteria lub bakteria + pasożyt).

Mają jednak także ograniczenia:

• nie zawsze odróżniają zakażenie czynne od samej obecności fragmentów DNA/RNA po przebytym zakażeniu;
• są relatywnie kosztowne i nie wszędzie dostępne w ramach refundacji;
• nie wszystkie panele obejmują patogeny typowe dla konkretnych regionów świata – trzeba dobrać je do historii podróży.

W praktyce u podróżnych z tropików panel PCR bywa szczególnie przydatny przy ostrej, ciężkiej biegunce z gorączką, kiedy potrzebna jest szybka orientacja, który patogen odpowiada za stan chorego, oraz przy przedłużających się, nietypowych dolegliwościach, gdy klasyczne posiewy i badania parazytologiczne pozostają ujemne.

Kiedy wykonywać badania bakteriologiczne – posiew kału i testy dodatkowe

Posiew kału – co naprawdę pokazuje

Posiew kału to klasyczne badanie bakteriologiczne. Polega na „posianiu” próbki stolca na specjalne podłoża i sprawdzeniu, jakie bakterie z niej wyrosną. Dla biegunki podróżnych istotne jest to, że:

• w badaniu szuka się głównie patogennych gatunków, takich jak Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia, czasem Vibrio;
• wynik obejmuje również antybiogram, czyli wrażliwość wykrytych bakterii na antybiotyki – to kluczowe przy wyborze leczenia;
• czas oczekiwania jest zwykle dłuższy niż przy testach molekularnych – od 2 do 5 dni, a przy niektórych patogenach nawet dłużej.

Badanie to nie pokazuje całego „krajobrazu” flory jelitowej, lecz skupia się na potencjalnych czynnikach chorobotwórczych. Popularne, marketingowe „posiewy flory jelitowej” mają z diagnostyką infekcji niewiele wspólnego i nie są wykorzystywane do oceny biegunek po tropikach.

Sytuacje, w których posiew kału jest szczególnie wskazany

Choć nie każda biegunka wymaga posiewu, u części pacjentów po podróżach jest on jednym z podstawowych badań. Zazwyczaj zleca się go, gdy:

• występuje gorączka lub dreszcze, a obraz sugeruje zakażenie bakteryjne;
• pojawiła się krew w stolcu lub wyraźnie „śluzowa” biegunka z bolesnymi parciami (tzw. objawy czerwonkowe);
• biegunkę poprzedzał lub towarzyszy jej silny ból brzucha, niekiedy jednostronny, naśladujący zapalenie wyrostka (np. zakażenie Yersinia);
• objawy nie ustępują przez powyżej 7–10 dni, mimo nawadniania i lekkiej diety;
• pacjent należy do grupy ryzyka ciężkich przebiegów (dziecko, osoba starsza, chory przewlekle, pacjent z obniżoną odpornością);
• pacjent przebywa w miejscu, gdzie stwierdzono ognisko epidemiczne (np. kilku uczestników tego samego wyjazdu ma podobne objawy);
• podejrzewa się dur brzuszny lub zakażenie innymi Salmonella typhi/paratyphi – wówczas posiewy są zwykle wykonywane także z krwi.

Przykładowo, osoba po powrocie z Ameryki Południowej z gorączką 39°C, krwistą biegunką i silnymi kurczami brzucha powinna mieć szybko wykonany co najmniej posiew kału, a często również badania krwi i oceny stanu nawodnienia.

Przygotowanie do posiewu kału i pobranie próbki

By wynik posiewu był wiarygodny, istotny jest sposób pobrania próbki. Zwykle zaleca się:

• użycie jałowego pojemnika z łyżeczką (dostępny w aptece lub laboratorium);

Dodatkowe testy w kierunku toksyn bakteryjnych

Przy biegunce po antybiotykach, pobycie w szpitalu lub ośrodku medycznym, a także przy bardzo obfitej, wodnistej biegunce z charakterystycznym, intensywnym zapachem rozważa się badania w kierunku toksyn bakteryjnych. Najczęściej chodzi o:

• Clostridioides (Clostridium) difficile – bakteria odpowiadająca za tzw. rzekomobłoniaste zapalenie jelit; diagnostyka obejmuje:
  • testy w kale na toksynę A/B (metoda immunoenzymatyczna),
  • często dodatkowy test PCR w kierunku genów toksyn;
• rzadziej oznaczanie toksyn innych bakterii (np. niektórych szczepów E. coli) w specjalistycznych ośrodkach.

U podróżnych po tropikach problem C. difficile bywa „pamiątką” po profilaktycznych lub leczniczych antybiotykach stosowanych w trakcie wyjazdu, a nie samym zakażeniem tropikalnym. Dlatego przy utrzymującej się biegunce po antybiotykoterapii lekarz często zleca właśnie takie badanie kału.

Badania w kierunku duru brzusznego i innych salmonelloz

Osoby wracające z Azji Południowej, Afryki czy Ameryki Łacińskiej mogą przywieźć ze sobą dur brzuszny lub inne zakażenia wywołane przez Salmonella typhi i paratyphi. Diagnostyka różni się tu od zwykłego „posiewu kału”. Zwykle w grę wchodzą:

• posiewy krwi – w pierwszych dniach choroby to one najczęściej „łapią” patogen;
• posiewy kału i moczu – pomocne zwłaszcza później, gdy bakterie są wydalane z organizmu;
• czasem dodatkowe testy serologiczne (wykrywanie przeciwciał), choć ich interpretacja bywa trudna, szczególnie po szczepieniu.

Przy przedłużającej się gorączce, osłabieniu, bólu brzucha i biegunkowo-zaparciowej „huśtawce” po powrocie z regionu o wysokim ryzyku duru lekarz chorób zakaźnych zwykle kieruje od razu na kilkukrotne posiewy krwi i kału, niezależnie od wyników prostych badań.

SUO – badanie w kierunku Shiga-toksyn (EHEC/STEC)

Niektóre szczepy Escherichia coli produkują Shiga-toksyny, które mogą uszkadzać naczynia i nerki (zespół hemolityczno-mocznicowy, HUS). Zakażenia zdarzają się także w trakcie podróży – np. po spożyciu niedogotowanego mięsa czy skażonych warzyw.

W takich sytuacjach lekarz może zlecić:

• testy w kale na obecność Shiga-toksyn (immunoenzymatyczne lub PCR);
• posiew ukierunkowany na tzw. EHEC/STEC (enterohemorrhagic/ Shiga-toxin–producing E. coli);
• kontrolę morfologii krwi, parametrów nerkowych i płytek – w poszukiwaniu wczesnych objawów HUS.

Rozpoznanie takiego zakażenia jest ważne, ponieważ niektórych antybiotyków nie stosuje się, by nie zwiększać uwalniania toksyn i ryzyka powikłań.

Ocena nawodnienia i stanu ogólnego – badania krwi wspierające diagnostykę

Przy biegunce podróżnych lekarz zwykle nie ogranicza się do samego stolca. Bardzo przydatne są podstawowe badania krwi, które pokazują, jak organizm znosi chorobę:

• morfologia krwi – wzrost liczby leukocytów i neutrofili może wskazywać na infekcję bakteryjną, limfocytoza częściej towarzyszy zakażeniom wirusowym; niedokrwistość przy przewlekłych biegunkach może sugerować m.in. utratę krwi lub zaburzenia wchłaniania;
• CRP, OB, prokalcytonina – markery stanu zapalnego; bardzo wysokie wartości CRP czy prokalcytoniny wspierają rozpoznanie ciężkiego zakażenia bakteryjnego;
• elektrolity (sód, potas, chlorki) i kreatynina – ocena odwodnienia i pracy nerek; przy silnej biegunce i wymiotach te parametry zmieniają się szybko;
• próby wątrobowe (ALT, AST, ALP, bilirubina) – przydają się, gdy oprócz biegunki pojawia się żółtaczka, ciemny mocz czy bardzo jasny stolec; mogą wskazywać na współistniejące zakażenie wątrobowe;
• białko całkowite i albuminy – długotrwała biegunka, zwłaszcza połączona z niedożywieniem, obniża te wartości.

U części pacjentów po powrocie z tropików wykonuje się także badanie gazometryczne (zwykle z krwi włośniczkowej), gdy istnieje podejrzenie ciężkiego odwodnienia lub wstrząsu – pomaga ocenić równowagę kwasowo-zasadową i zaplanować nawodnienie dożylne.

Badania w kierunku chorób przenoszonych drogą pokarmową, ale „wychodzących” poza jelita

Nie wszystkie infekcje przewodu pokarmowego objawiają się wyłącznie biegunką. Niektóre drobnoustroje, dostające się do organizmu drogą pokarmową, atakują również inne narządy. Po tropikach często bierze się pod uwagę:

• zakażenia wirusami hepatotropowymi (np. WZW A, rzadziej E) – przy biegunkach połączonych z nudnościami, wymiotami i żółtaczką; diagnostyka polega na badaniach serologicznych z krwi (przeciwciała anty-HAV IgM itp.);
• leiszmaniozę trzewną (kalazar) – rzadziej spotykana, ale w części regionów istotna; podstawą są badania serologiczne, czasem biopsje;
• dur powrotny, brucelozę i inne choroby odzwierzęce – w wybranych przypadkach, przy długotrwałych gorączkach i złym samopoczuciu z towarzyszącymi biegunkami.

W praktyce podejrzenie takich chorób pojawia się zwykle na etapie porady w poradni chorób tropikalnych lub zakaźnych, po zebraniu bardzo szczegółowego wywiadu z podróży.

Znaczenie badań serologicznych przy przewlekłej biegunce po tropikach

Jeżeli biegunka utrzymuje się tygodniami lub miesiącami, a podstawowe badania stolca nie pokazują konkretnego patogenu, lekarz często sięga po badania serologiczne – czyli oznaczenia przeciwciał we krwi. Dotyczy to m.in.:

• pełzakowicy wątrobowej lub jelitowej (Entamoeba histolytica) – dodatnie przeciwciała pomagają odróżnić chorobotwórczą E. histolytica od niegroźnych gatunków pełzaków;
• niektórych robaczyc przewlekłych (np. silnałośnica – strongyloidoza, włośnica, filariozy) – przeciwciała są tu bardzo pomocne, gdy pasożyty trudno uchwycić w kale;
• gruźlicy jelitowej – choć rozpoznanie opiera się głównie na badaniu histopatologicznym i molekularnym, serologia oraz IGRA (testy uwalniania interferonu) bywają dodatkowymi wskazówkami.

Serologia nie zawsze odróżnia zakażenie aktywne od przebytego, dlatego interpretacja wyników wymaga odniesienia do objawów, czasu od podróży i pozostałych badań.

Endoskopia – kiedy sama próbka stolca nie wystarcza

Czasem, mimo szerokiej diagnostyki kału, przyczyna objawów nadal pozostaje niejasna. Wtedy pojawia się pytanie o kolonoskopię lub gastroskopię. U podróżnych po tropikach endoskopia bywa rozważana, gdy:

• biegunka trwa ponad 4–6 tygodni i nie ustępuje mimo leczenia empirycznego;
• pojawiają się alarmujące objawy: krew w stolcu, niedokrwistość, niezamierzona utrata masy ciała, nocne poty, gorączki;
• istnieje podejrzenie wrzodziejącej postaci pełzakowicy, gruźlicy jelit czy innych zmian wymagających pobrania wycinków do badania histopatologicznego;
• podejrzewa się, że na infekcję nałożyła się lub została przez nią ujawniona choroba zapalna jelit (np. choroba Leśniowskiego-Crohna, colitis ulcerosa).

Kolonoskopia umożliwia bezpośrednie obejrzenie błony śluzowej jelita i pobranie wycinków do badań histopatologicznych, mikrobiologicznych oraz molekularnych. U niektórych pacjentów dopiero połączenie obrazu endoskopowego z wynikami badań stolca daje pełną odpowiedź, czy przewlekłe objawy to „przedłużona infekcja”, czy np. początek przewlekłej choroby jelit.

Badania w kierunku malabsorcji i zespołu jelita drażliwego po infekcji

Po przechorowaniu ostrej biegunki podróżnych część osób skarży się jeszcze przez wiele tygodni na wzdęcia, przelewania, luźniejsze stolce po niektórych produktach. Czasem przyczyną jest wciąż aktywne zakażenie, ale często to tzw. zaburzenia czynnościowe jelit lub przejściowe problemy z wchłanianiem.

Aby rozeznać sytuację, lekarz może zlecić m.in.:

• test oddechowy w kierunku nietolerancji laktozy – ocenia, czy po zakażeniu nie doszło do wtórnego niedoboru enzymu laktazy; ujawnia się biegunką i wzdęciami po produktach mlecznych;
• testy oddechowe w kierunku przerostu bakteryjnego jelita cienkiego (SIBO) – bada się ilość wodoru/metanu w wydychanym powietrzu po podaniu określonych cukrów; SIBO może rozwinąć się po ciężkich infekcjach lub antybiotykoterapii;
• badania w kierunku celiakii (przeciwciała anty-tTG, EMA) – u osoby z przewlekłą biegunką i utratą masy ciała, u której infekcja była tylko „punktem zapalnym” do ujawnienia wcześniej skrytej choroby;
• oznaczenie witaminy B12, kwasu foliowego, żelaza – niedobory mogą sugerować zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim.

Jeśli te badania są prawidłowe, a w kale nie widać stanu zapalnego, część osób otrzymuje rozpoznanie zespołu jelita drażliwego po infekcji (IBS-PI). Choć brzmi to mało konkretnie, jest to rozpoznany klinicznie stan, w którym śluzówka jelita jest zdrowa, ale zmienia się jego wrażliwość i motoryka.

Kiedy diagnostyka jest wystarczająca, a kiedy ją poszerzać

W praktyce klinicznej zakres badań po biegunce podróżnych układa się warstwowo. Najpierw proste badania (morfologia, elektrolity, podstawowe badania stolca), a dopiero w razie potrzeby badania bardziej specjalistyczne. Dobrym punktem orientacyjnym jest:

• czas trwania objawów – im dłużej trwają, tym bardziej rozbudowana diagnostyka bywa potrzebna;
• ciężkość przebiegu – silna gorączka, krew w stolcu, odwodnienie skłaniają do szybkiego poszerzenia badań;
• kontekst podróży – region świata, rodzaj aktywności (np. praca w szpitalu, misja humanitarna, trekking w dżungli) i ewentualne ryzykowne zachowania (surowe owoce morza, woda z rzeki);
• choroby przewlekłe i leki – np. immunosupresja wymusza bardziej agresywne poszukiwanie rzadkich patogenów.

Dlatego ten sam rodzaj biegunki u młodej, zdrowej osoby po tygodniu w hotelu all inclusive i u pacjenta po przeszczepie szpiku wracającego z wielotygodniowego pobytu w tropikach będzie wymagał zupełnie innego zakresu badań.

Co warto zapamiętać

• Biegunka podróżnych to nie pojedyncza choroba, lecz zespół objawów żołądkowo‑jelitowych u osób wracających z regionów o gorszych warunkach sanitarnych; kluczowe dla dalszego postępowania jest to, czy trwa krótko (do 7 dni), przedłuża się (7–14 dni), czy staje się przewlekła (powyżej 14 dni).
• Krótka, 24–48‑godzinna biegunka po powrocie zwykle nie wymaga szerokiej diagnostyki, natomiast przedłużające się lub przewlekłe objawy po tropikach zmieniają podejście lekarza i najczęściej są wskazaniem do badań stolca i krwi.
• Największe ryzyko biegunki podróżnych wiąże się z wyjazdami do Azji Południowej i Południowo‑Wschodniej, Afryki subsaharyjskiej, części krajów Ameryki Łacińskiej oraz na część wysp tropikalnych, zwłaszcza przy jedzeniu „ulicznym” i pobycie poza dużymi, dobrze utrzymanymi hotelami.
• Główne przyczyny to bakterie (np. ETEC, Campylobacter, Salmonella, Shigella), wirusy (np. noro‑, rota‑, adenowirusy jelitowe) oraz pierwotniaki (np. lamblie, pełzak czerwonki, Cryptosporidium), przy czym to właśnie pasożyty najczęściej stoją za biegunką przewlekłą po tropikach.
• Zakażenia wirusowe zazwyczaj mijają samoistnie, natomiast infekcje bakteriami inwazyjnymi lub pierwotniakami mogą prowadzić do krwawych stolców, uszkodzenia śluzówki jelita, a nawet powikłań ogólnoustrojowych, dlatego nie wolno ich bagatelizować.

Opracowano na podstawie

• Travelers’ Diarrhea: A Clinical Review. New England Journal of Medicine (2005) – Przegląd definicji, epidemiologii i leczenia biegunki podróżnych
• CDC Yellow Book: Travelers’ Diarrhea. Centers for Disease Control and Prevention (2024) – Zalecenia dotyczące diagnostyki i leczenia biegunki podróżnych
• WHO Guidelines on Sanitation and Health. World Health Organization (2018) – Wpływ warunków sanitarnych na choroby biegunkowe podróżnych
• ESCMID Guidelines for the Diagnosis and Management of Infectious Diarrhea. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (2016) – Zalecenia diagnostyczne przy ostrej i przewlekłej biegunce infekcyjnej
• Infectious Diseases of the Gastrointestinal Tract. Lippincott Williams & Wilkins (2010) – Patogeneza, patogeny jelitowe, powikłania biegunek infekcyjnych
• Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice of Infectious Diseases. Elsevier (2020) – Rozdziały o biegunce podróżnych, patogenach bakteryjnych i pasożytniczych
• Postinfectious Irritable Bowel Syndrome. Clinical Gastroenterology and Hepatology (2007) – PI-IBS po zakażeniach jelitowych, związek z biegunką podróżnych